大港油田公司“4.19”觸電亡人事故 調(diào)查報告

                                                                                                                                                        來源：機電網(wǎng)

2017年4月19日，大港油田電力公司新世紀110kV變電站例行檢修工作結束后，變電站值班員在恢復送電倒閘操作過程中，發(fā)生一起觸電亡人事故，造成1人死亡。

一、事故單位基本情況

大港油田電力公司隸屬于中國石油大港油田公司，是一個集供電、電力設備安裝、電力設施檢修測試和多種經(jīng)營為一體的綜合性企業(yè)。下設8個機關科室，4個附屬單位，5個直屬單位，9個基層單位（具體見附件1）。共有員工806人，其中管理崗位人員171人，專業(yè)技術崗位人員151人，操作崗位人員484人。

新世紀110kV變電站隸屬電力公司港中變電分公司，擔負著大港油田港西地區(qū)生產(chǎn)生活供電任務。該站于2001年9月建成，2006年6月正式投入運行，有2條110kV進線， 5條35kV出線，11條6kV出線，2臺主變（見附件2）。內(nèi)設主控室和6kV高壓室。高壓室主要電氣裝置包括30個6kV高壓開關柜，南北對向分布。站內(nèi)共有6名員工，分3班每班2人倒班工作。

二、事故及救援經(jīng)過

2017年4月19日，電力公司所屬檢修分公司負責對新世紀110kV變電站的1#站用變、3013開關和3015開關進行檢修。當天站內(nèi)值班員為正值班員張中華、副值班員張菊邦。按照當天檢修計劃，檢修人員完成1#站用變和3013開關檢修任務后，進行3015開關檢修。

10:44，完成3015開關檢修工作，辦理完工作終結手續(xù)后，檢修人員離開檢修現(xiàn)場。

10:54，值班員張中華接到電力調(diào)度命令進行“新中聯(lián)線3015開關由檢修轉運行”操作。

11:00，張中華與張菊邦在高壓室完成新中聯(lián)線3015-1刀閘和3015-2刀閘的合閘操作，兩人回到主控室后，發(fā)現(xiàn)后臺計算機監(jiān)控系統(tǒng)顯示3015-2刀閘仍為分閘狀態(tài)，初步判斷為刀閘沒有完全處于合閘狀態(tài)。兩人再次來到3015開關柜前，用力將3015-2刀閘手柄向上推動。

11：03，張中華左手向左搬動開關柜柜門閉鎖手柄，右手用力將開關柜門打開，觀察柜內(nèi)設備。

11:06，張中華身體探入已帶電的3015開關柜內(nèi)進行觀察，柜內(nèi)6kV帶電體對身體放電，引發(fā)弧光短路，造成全身瞬間起火燃燒，當場死亡。

事故發(fā)生后，張菊邦立即向港中變電分公司領導進行了匯報，撥打120急救電話，通知屬地公安部門。11:25左右，電力公司經(jīng)理趙博、黨委書記方建秋、副經(jīng)理劉學國、李建良、王志紅、袁紅香先后趕到事故現(xiàn)場，電力公司生產(chǎn)、安全、保衛(wèi)等部門也陸續(xù)趕到現(xiàn)場，按事故報告規(guī)定向大港油田公司報告。公司副總經(jīng)理、安全總監(jiān)朱明會接到報告后，帶領質(zhì)量安全環(huán)保處、生產(chǎn)運行處人員察看了現(xiàn)場，并按規(guī)定向地方政府和勘探與生產(chǎn)公司進行了事故報告。

電力公司立即啟動應急預案，生產(chǎn)調(diào)度中心組織運行方式調(diào)整，對新世紀變電站負荷進行轉移，至12:10新世紀變電站所帶負荷全部轉移完畢，未影響負荷供電。

死者基本情況：張中華，男，1986年3月4日出生，大專學歷，中級工，2007年7月參加工作，市場化員工，變電值班員崗，從事本工種工作9年9個月。

三、事故原因分析

（一）直接原因

值班員張中華違規(guī)進入高壓開關柜，遭受6kV高壓電擊。

（二）間接原因

1. 本地信號傳輸系統(tǒng)異常，刀閘位置信號顯示有誤。同時采集信號的電力公司生產(chǎn)調(diào)度中心、港中變電分公司監(jiān)控中心顯示3015-2刀閘為合入狀態(tài)，而變電站主控室監(jiān)控屏顯示分斷狀態(tài)。

2. 超出崗位職責，違章進行故障處理。變電站兩名值班人員發(fā)現(xiàn)3015-2刀閘沒有變位指示后，沒有執(zhí)行報告制度，也沒有向電力公司生產(chǎn)調(diào)度中心進行核實，而是蠻力操縱刀閘，強力扭開柜門，探頭、探身進柜內(nèi)。違反了大港油田公司企業(yè)標準《變電站運行規(guī)程》（Q/SY DG 1407-2014）中的4.2.6“操作過程中遇有故障或異常時，應停止操作，報告調(diào)度；遇有疑問時，應詢問清楚；待發(fā)令人再行許可后再進行操作”的規(guī)定。

3．3015開關柜型號老舊，閉鎖機構磨損，防護性能下降，在當事人違規(guī)強行操作下閉鎖失效，柜門被打開。

（三）管理原因

1. 《變電站運行規(guī)程》條款不完善。《變電站運行規(guī)程》 “4.2 倒閘操作人員工作的基本要求”中，缺少運行人員“針對信號異常情況的確認”規(guī)定。該起事故中，當事人在合閘操作后到主控室監(jiān)控屏確認刀閘的分合指示時，二次信號系統(tǒng)傳輸出現(xiàn)異常，現(xiàn)場刀閘狀態(tài)與主控室監(jiān)控屏顯示不符，導致運行人員誤判斷。

2. 未嚴格履行工作職責，正值違章操作。正值在進行3015開關操作過程中代替副值操作，違反了《變電站運行規(guī)程》（Q/SY DG 1407-2014）4.1.1“……正值班員為監(jiān)護人，副值班員為操作人……”的規(guī)定。

3. 現(xiàn)場管理存在欠缺。檢修現(xiàn)場沒有安排人員實施現(xiàn)場安全監(jiān)督，非檢修人員進入現(xiàn)場，現(xiàn)場人員安全護具佩戴不合規(guī)。

4. 檢修工作組織協(xié)調(diào)有漏洞。電力公司應在電力例檢時，同步開展二次系統(tǒng)檢查；檢修人員應在送電操作正常完成后，辦理驗收交接。

5. 安全教育不到位、員工安全意識淡薄。值班人員對高壓帶電作業(yè)危險認識不足，兩名當事人在倒閘送電過程，強行打開開關柜柜門，進入開關柜觀察處理問題，共同違章。

6. 大港油田公司對事故重視程度不夠，“4.19”事故發(fā)生后沒有及時在油田公司內(nèi)通報事故情況并及時采取相應的防范措施。

四、防范措施

1. 完善規(guī)章制度。修訂《變電站運行規(guī)程》相應條款，增加刀閘操作后，確認刀閘分合信號狀態(tài)，并與調(diào)度核實是否同步。

2．全面排查治理習慣性違章。依據(jù)相關管理辦法、標準和《電力安全工作規(guī)程》中的要求，在崗位員工中全方面開展習慣性違章的自查自改和治理工作，要求崗位員工必須深刻剖析習慣性違章行為，做到自身排查與相互監(jiān)督相結合。同時，各級領導干部要認真履行崗位職責，嚴格落實、執(zhí)行安全工作規(guī)程的有關要求，強化檢查指導，集中力量治理和消除習慣性違章行為。

3．強化電力制度執(zhí)行情況的監(jiān)督考核。加強員工對《電力安全工作規(guī)程》、《變電站倒閘操作規(guī)程》、《變電站運行規(guī)程》等規(guī)章制度的掌握，要求崗位人員在工作中必須嚴格落實各項制度規(guī)定，一旦發(fā)現(xiàn)員工在工作中存在違反規(guī)定的情況，嚴格處理。繼續(xù)排查仍未按相關制度落實執(zhí)行的環(huán)節(jié)，立即組織整改，加大執(zhí)行情況的監(jiān)督力度，加強運行操作和檢修作業(yè)的現(xiàn)場監(jiān)督、檢查，加大“兩票”及倒閘操作執(zhí)行情況的考核，確保各項電力制度得到嚴格執(zhí)行。

4．深入開展作業(yè)風險排查防控工作。立即組織員工再次對工作所涉及的作業(yè)風險進行全面排查，將以往遺漏或未重視的作業(yè)風險查找出來，組織骨干人員開展風險評價，制定出可操作性強、切實有效的風險削減控制措施，在工作中嚴加落實。

5．組織員工開展事故反思活動。組織各級員工開展此次事故的大反思活動，詳細通報事故的經(jīng)過，以安全經(jīng)驗分享的形式來警示員工，使員工深刻認識到嚴格執(zhí)行《倒閘操作規(guī)程》的重要性和必要性，時刻繃緊安全這根弦。同時，要舉一反三，深刻吸取此次事故的深刻教訓，還要加強員工專業(yè)知識和安全技能的培養(yǎng)鍛煉，杜絕各類安全事故的發(fā)生。